/DW 1000 ET 0 Tc 95 Tz 0 Tw 3 Tr >> <93a790cd835a8393835e815b814693a790cd82d78141835c836881463130308fb08140814093a790cd8ab38ed2909432363696bc> Tj /F10 10.47 Tf 1 0 0 1 245 347 Tm <88d38eaf8cfc8fe382f0907d82e9> Tj /XHeight 602 /F10 10.08 Tf << BT 本事業は、医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を、収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。 /F10 16.44 Tf <83939561938f82c58d5c90ac82b382ea82bd3582c282cc9561938f82f082e082c283508341> Tj /F10 9.38 Tf BT ``a`��bf@ aV da�x �^tZ�z��O���6�Q �X�{�E���N�h�u2��kY�2%;�\�#�m�}�,ߺ,�^p"X�(&�fu�DŽ|W^#��h�3�]yZ}s���UZ�} ��$f�����K���kǬnG4�h��d�8B�FG~-("x� �욞@Z�%����� 0 0 Tc 94 Tz 0 Tw 3 Tr 0 Tc 95 Tz 0 Tw 3 Tr 4 0 obj 11 0 obj BT /F10 10.47 Tf 0 Tc 88 Tz 0 Tw 3 Tr /ColorSpace /DeviceRGB 0 Tc 86 Tz 0 Tw 3 Tr <89f1959c8afa838a836e8372838a8365815b8356838783939561938f816988e397c397c3977b82e682e8816a814634388fb0> Tj 員の業務における医療安全や情報管理に関する主な事例の概要について、事例の分類ごとに主 な報告事例を図表Ⅲ-2-20に示す。 <88e38e9689db904588f582cc> Tj 0 Tc 73 Tz 0 Tw 3 Tr /DescendantFonts [ 6 0 R ] <8fe18a518ed28e7b90dd93999561938f8169313091ce31816a814635318fb0> Tj BT /Type /Font /Type /Font /F10 10.47 Tf /F10 10.51 Tf endobj <323031308144313081443181694e6f8144333731816a> Tj 1 0 0 1 47 365 Tm /FontBBox [ -250 -140 600 860 ] /MaxWidth 1000 デントに関する他のリハチ ームメンバ－への情報提供については，している 75.0％，していない1％，事例によってしている 24.0％であった．情報提供の方法は，カンファレ ンスで知らせる47.0％，連絡箋9.0％，カルテ 1 0 0 1 64 102 Tm /F10 10.47 Tf /Type /Pages 0 Tc 93 Tz 0 Tw 3 Tr ET 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr /CIDSystemInfo /F10 10.62 Tf endstream 0 Tc 90 Tz 0 Tw 3 Tr ーの低さにあります。この記事では、医師個人が取り組める対策を中心に、個人情報の漏えい対策を紹介します。 0 Tc 79 Tz 0 Tw 3 Tr /StemV 91 /F10 28.01 Tf ] <93c182c9817590748ebe8ab3814593a790cd88e397c381768175918d8d879349838a836e8372> Tj いることになります。 また、（財）日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の平成21年年報＊2によると、平成18å¹´10月1日から平成21å¹´3月31日までの“患者間違え”に関連した「ヒヤリ・ハット事例」736件のうち、検査に関わる“患者間違え”の「ヒヤリ・ハット事例」は282件あ … <8ac58cec8e7432333396bc814183528145838183668342834a838b31333596bc816996f28ddc> Tj 9 0 R 1 0 0 1 36 26 Tm 0 Tc 92 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 10.47 Tf <88e397c39640906c916e986189ef82b582b082a29561894082cd89aa8e528ca79171957e> Tj /BaseFont /#82l#82r#96#BE#92#A9 /Type /FontDescriptor << BT 1 0 0 1 245 450 Tm endobj /CapHeight 860 BT 8 0 obj 0 Tc 81 Tz 0 Tw 3 Tr ET /F10 4 0 R ET 1 0 0 1 245 383 Tm ET BT /F10 9.59 Tf BT BT 0 Tc 85 Tz 0 Tw 3 Tr endobj デント・レポート（以下、「レポート」という。 1 0 0 1 46 60 Tm /DescendantFonts [ 6 0 R ] 0 Tc 95 Tz 0 Tw 3 Tr /Registry(Adobe) <96bc81408fcc814688e397c39640906c916e986189ef82b582b082a295618940> Tj >> BT 3 0 obj ET /F10 10.08 Tf デント事例の報告は任意であり、その件について人事考課等の不利益処分の対象としな … /F10 8.21 Tf ET ET /F10 10.08 Tf << ET BT デントの芽を摘むための宝の山である。これは、 数が集まれば集まるほど、発生の傾向や院内の類似事例の有無を把握することができ、それ … デントが発生した要因: 実施した、もしくは考えられる改善案: 1: 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。 stream <88e397c397c3977b8c5e9561938f814688ea94ca8ab38ed2816935348fb0816a> Tj 0 Tc 91 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 9.59 Tf 1 0 0 1 46 75 Tm /Parent 3 0 R 1 0 0 1 132 670 Tm BT /Encoding /WinAnsiEncoding /Length 5712 /Type /XObject 1 0 0 1 39 310 Tm 1 0 0 1 246 328 Tm ET <816995bd90ac3232944e838f8c8e333193fa8cbb8ddd816a> Tj /Subtype /Type0 /ProcSet 1 0 R << ET 0 Tc 96 Tz 0 Tw 3 Tr /BitsPerComponent 8 << /F10 10.47 Tf /F10 10.62 Tf /F10 10.47 Tf 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr 師は薬に関する情報と患者の情報（疾患やアレルギー等）を把握し、処方ミスや 与薬ミスに十分 … ET BT BT /Subtype /Type1 487 0 0 718 0 0 cm <82cd39358193814188ea94ca95618fb082cc95bd8bcf8ddd894093fa909482cd3230814432> Tj BT <88e397c39640906c916e986189ef814082b582b082a29561894081408e9696b19594814088e38e9689db814089db92b795e28db2814089cd8cb48f4796be> Tj >> endobj BT /F10 10.08 Tf endobj ET endobj >> /ItalicAngle 0 デントのレポートのレベルの選び方などを事例をもとにわかりやすく解説していきます。 <837a815b83808379815b83578146687474708146815e815e5656565657814453686973656681446f7281446a70815e536869736569815e> Tj BT ET /F10 10.62 Tf <83728358817682cc33967b82cc928c82c682b582bd88e397c382c689ee8cec82f092f18b9f> Tj /F10 15.39 Tf <838a8365815b8356838783938176817588e397c3838c8378838b82cc8d8282a289ee8cec8354815b> Tj ET >> /Encoding /90ms-RKSJ-V 0 Tc 93 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 10.08 Tf ET デントの影響度【間違いが実施されたが、患者に影響がなかった事例】 1 0 0 1 64 116 Tm ET %PDF-1.4 /Descent -140 [ /PDF /Text /ImageI /ImageB /ImageC ] 1 0 0 1 246 365 Tm 1 0 0 1 175 550 Tm << /Kids [ /FontName /#82l#82r#96#BE#92#A9 <8f8a8ddd926e814689aa8e528ca79171957e8e738d4b92ac32817c3330> Tj 127 0 obj <>stream ET /MediaBox [ 0 0 487 718 ] 員 患者本人 他の患者 患者家族 当事者 経験年数 … 0 Tc 85 Tz 0 Tw 3 Tr /Supplement 2 /F10 10.47 Tf ET << ET 1 0 0 1 247 439 Tm BT 2 0 obj 1 0 0 1 256 420 Tm /Ordering(Japan1) 1 0 0 1 45 186 Tm endobj ET 1 0 0 1 46 228 Tm <9364814098628146303836817c343232817c33363535> Tj デント事例を報告することにより、医療事故につながる潜 在的な事故要因を把握し、これに基づいて医療事故の発生を防止するとともに、発生し た医療事故に対する適切な対応を図ることを目的とする。 （用語の説明） 1 0 0 1 245 402 Tm 0 Tc 96 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 10.08 Tf 0 Tc 98 Tz 0 Tw 3 Tr ",#(7),01444'9=82. ��S���*�u`��&������aYC ��� ��5l�z�� `�����SP0Q%. 員対象研修など） 春の医療安全週間について（2019年度） BT 1 0 0 1 39 384 Tm /Ascent 860 /F10 10.62 Tf ET /F10 7.18 Tf BT デント、ieaなど、考え方の基礎を学習しよう。 0 Tc 94 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 10.51 Tf ET <35> Tj <906697c389c881469074814593a790cd88e397c382c689f1959c8afa88e397c382f08ee591cc> Tj /F10 10.62 Tf /F10 9.59 Tf BT >> 0 Tc 88 Tz 0 Tw 3 Tr ET BT endstream endobj startxref /W [ stream 1 0 0 1 45 88 Tm BT 0 Tc 97 Tz 0 Tw 3 Tr ET <838a8358834e837d836c835783818393836791ce8df4> Tj 0 Tc 91 Tz 0 Tw 3 Tr ET 1 0 0 1 131 627 Tm /WinCharSet 128 /Width 100 >> 1 0 0 1 45 242 Tm %PDF-1.6 %���� ET /Type /Font /Type /Font /F10 10.08 Tf 0 Tc 77 Tz 0 Tw 3 Tr 9 0 obj 合事象（合併症）事例を報告することに より，医療事故につながる潜在的事故要因を把握し，これに基づいて医療事故の 発生を防止するとともに，発生した医療事故に対する適切な対応を図ることを目 的とする。 BT 0 Tc 93 Tz 0 Tw 3 Tr << 1 0 0 1 45 172 Tm BT 1 0 0 1 38 328 Tm /F10 10.62 Tf <88ea94ca9561938f8169313091ce31816a814635308fb0814095bd8ddd323081443293fa> Tj BT 0 Tc 90 Tz 0 Tw 3 Tr 0 Tc 93 Tz 0 Tw 3 Tr 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr 631 631 500 BT /F10 10.47 Tf BT /Resources << <9396894082cc904588f5909482cd88e38e74313696bc816994f18fed8bce8f9c82ad816a8141> Tj <82cc82a482bf88e38e9689db82aa323896bc82c582b7816995bd90ac3232944e378c8e3331> Tj ET /F12 8 0 R /BaseFont /#82l#82r#96#BE#92#A9 /FontDescriptor 7 0 R ET 1 0 0 1 54 158 Tm /Thumb 11 0 R Q 1 0 0 1 38 347 Tm 1 0 0 1 124 522 Tm h�b```f`` 市にあり、病床数259床（透析100床）を有 し、10対1一般病棟、障害者施設等病棟、 83 0 obj <> endobj BT >> 0 Tc 95 Tz 0 Tw 3 Tr <9594313196bc814195fa8ecb90fc95943596bc81418c9f8db88c9290669594313096bc8141> Tj <97d58fb08d488a779594313296bc8141838a836e8372838a8365815b83568387839395943336> Tj <88e397c397c3977b8c5e9561938f814693a790cd92869053816935368fb0816a> Tj 0 Tc 93 Tz 0 Tw 3 Tr <95618fb0909481463235398fb08169359561938f816a> Tj 1 0 0 1 38 402 Tm 0 Tc 91 Tz 0 Tw 3 Tr 0 Tc 97 Tz 0 Tw 3 Tr ET 1 0 0 1 246 309 Tm BT >> ET >> /F10 10.47 Tf 1 0 0 1 39 439 Tm デント指数 1600件 1.2以下 1875 1.31 b c レベル0件数割合 30％以上 24% c レベル3b以上件数 0件 9件 c 転倒転落件数・割合 400件以下25％ 508件27％ c 薬剤関連報告件数・割合 b300件/20%↓ 464件/24% 1.顧客の視点 安全な医療と療養環境の提供 /Pages 3 0 R <82b58141313091ce3188ea94ca9561938f81418fe18a518ed28e7b90dd93999561938f8141> Tj /F10 10.62 Tf デントレポートについてまとめました。それぞれの病院において、様々な方法で医療安全に取り組まれているとは思いますが、当院での事例をまじえながら、できるだけ簡単にわかりやすくまとめています。 ] /F10 10.62 Tf 1 0 0 1 37 421 Tm <837e8362834e83589561894082c582b78142> Tj BT BT /BaseFont /#82l#82r#96#BE#92#A9 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr /F10 9.56 Tf 231 389 500 <82b582c482a282dc82b78142> Tj ったことはありませんか？そんな困りごとをこの記事では解決します。この記事では、どちらのレポートを書くべきかの明確な判断基準と、素早くレポートを書くためのポイントを解説します。 導入時には、専任の医療秘書は3名のみで、クラーク2名、医事課兼務4名の体制でスタートしました。2018å¹´4月、医師事務作業補助体制加算に対応するため、医療秘書を医事課内で独立させて、時短パート2名含む9名が専任で配属になりました。 ET /Leading 0 /F10 31.90 Tf endobj 1 0 0 1 256 457 Tm /Type /Catalog 6 0 obj >> /F10 10.08 Tf /F11 5 0 R << /Subtype /Image <4450438f8094f595618940816995bd90ac3139944e93788160816a> Tj %%EOF /Subtype /CIDFontType2 /Encoding /90ms-RKSJ-H ET /Count 1 h�bbd```b``N�� ���d��\�@�1"�f��,��`5�A�j� �����\ 6'lf!��"���� �_K�20�}�e`�ƥ/ �{X ET /Height 147 <90f68ddd82b782e983438393835683668393836782f08ca993a682b382c882a282bd> Tj BT 1 0 0 1 47 475 Tm /Flags 7 デントは間違った医療行為が、患者に実施される前に気づいたものや間違った医療行為を行ったが、患者の心身に影響を及ぼさなかったミスのことです。医療事故に至らなくても、一歩間違えば重大な事故につながる可能性があったミスをイン … /im0 Do 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr BT 102 0 obj <>/Filter/FlateDecode/ID[]/Index[83 45]/Info 82 0 R/Length 103/Prev 537372/Root 84 0 R/Size 128/Type/XRef/W[1 3 1]>>stream >> ÿØÿà JFIF  ÿÛ C ET $.' 0 Tc 87 Tz 0 Tw 3 Tr /Subtype /Type0 7 0 obj 1 0 0 1 132 590 Tm <93fa82c582b78142> Tj BT <8e7382c982a082e8814195618fb090943235398fb0816993a790cd3130308fb0816a82f0974c> Tj 1 0 0 1 323 61 Tm BT /F10 9.59 Tf /im0 12 0 R /F10 10.08 Tf 1 0 0 1 64 144 Tm <8a4a814090dd81468fba98613333944e358c8e> Tj デント報告に対する認識の低さが原因と考え、事務部門を対象に報告意識の改善を目的にした研修を行った。その結果、意識の改善と報告件数の増加が見られたので報告する。 … endobj ET BT <96bc8141934b8f8a8354815b83728358333496bc81418968977b8ac7979d9594323396bc8141> Tj ET /BaseFont /Times-Roman /Contents [ 10 0 R ] <88e397c38ed089ef959f8e8395943496bc816a81418e9696b1959496e582aa343496bc814182bb> Tj /Filter /DCTDecode << ET 10 0 obj 0 Tc 85 Tz 0 Tw 3 Tr >> /StemH 91 >> 1 0 0 1 45 214 Tm /F10 9.59 Tf << 1 0 0 1 427 25 Tm /PageMode /UseThumbs 0 Tc 89 Tz 0 Tw 3 Tr /Type /Page BT 1 0 0 1 64 130 Tm 0 Tc 86 Tz 0 Tw 3 Tr 0 Tc 90 Tz 0 Tw 3 Tr BT 0 Tc 100 Tz 0 Tw 3 Tr BT q /AvgWidth 500 /Length 3840 endobj <88e397c397c3977b8c5e9561938f814189f1959c8afa838a836e8372838a8365815b83568387> Tj 1 0 0 1 46 200 Tm <8eb495bd90ac3232944e378c8e333193fa8cbb8ddd82cc93fc894083788362836889d293ad> Tj /Font << /MissingWidth 500 BT BT ET 1 0 0 1 37 457 Tm ET /XObject << ET ET 5 0 obj 1 0 obj

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